2023第三季悶了幾個月的直覺手術Intuitive Surgical（股票代碼：ISRG，以下簡稱ISRG）在2024年初連續上漲、持續創52周新高！可以佈局嗎？未來會如何？
先說結論，我覺得，只要經濟沒衰退（而根據2024年一月美國各大銀行的看法，目前美國經濟沒問題），都可以考慮佈局。因為它的優勢還是很強健，目前沒人能威脅到它。
就算去年8月疑似造成威脅的減重針，今年看來也不成威脅了。我會在文末放上去年8月摩根大通分析師的看法給大家參考，目前看來這看法正確。
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ISRG 股價，之前被減重針拖累，最近才暴漲
如果看近半年的漲幅，ISRG 股價 才逼近S&P500而已。因為2023年8月後被禮來（LLY.US）的減重針影響，2024年初才暴漲：
如果你好奇為什麼 ISRG 股價 會被減重針影響、以及近期為什麼會暴漲，可以直接跳到本文最後。
這邊我們先來前情提要，從 ISRG 在幹嘛開始講起。
ISRG 的當家產品是「達文西機械手臂」，他們也是「機械手臂手術」的先驅，已經在這領域深耕快二十年了。
雖然是「機械手術手臂」，但可不是機器幫你動手術，而是….
達文西機械手臂，服務的是醫生，不是病人
操作這些手臂的，還是醫生。醫生會坐在旁邊的操作台，控制這些手臂來開刀。這個搭配解決了很多問題，一個是「責任歸屬」的問題：開刀的風險很高，如果完全讓機器人操刀，那手術出問題該怪誰？醫院嗎？機器人製造商嗎？這很兩難。
再來，達文西機械手臂的客戶不是病人，而是醫生。因為對病人來說，給機械手臂開刀和讓醫生用腹腔鏡開刀，傷口大小相差無幾，恢復速度也差不了太多；但對醫生來說，用機械手臂開刀就輕鬆太多了。
如果有看過描寫醫院的影集，印象中傳統的開刀都要有好幾個醫生和護士。醫生要站著開刀，小心翼翼操作手術刀，旁邊護士可能還要幫忙擦汗和遞器材等等，開刀真是門體力活啊。
用達文西機械手臂呢？輕鬆多了，醫生可以舒服地坐著。有些年老的醫生雖有滿腹經驗，但奈何體力不夠，只有退居二線，現在有了機械手臂後這些醫生也可以執刀了，經驗也能派上用場；對醫院來說，醫生消耗的體力少，能開的手術就更多，有些簡單的手術甚至不須太多護士，醫院的人力也省下來了。
但這樣一台機械手臂可不便宜，依據不同機型，幾百萬台幣到兩千多萬台幣都有。不過，ISRG 主要不是靠這賺錢，而是靠….
ISRG 直覺手術 營業項目介紹
下表是 ISRG 直覺手術的營業項目整理：
| 營業項目名稱 | 內容說明 | 2022年佔營收占比% |
| 儀器和配件Instrument and accessories | 機械手臂上的手術刀、鑷子等器械 | 56.53 |
| 系統Systems | 達文西機械手臂機台本身 | 27 |
| 服務Services | 教育訓練等硬體設備外的服務 | 16.46 |
ISRG 的營收分為兩塊，一塊是「賣系統（Systems）」，就是賣達文西機械手臂來賺錢；另一塊則是「賣耗材」。要用達文西機械手臂開刀，刀具等耗材都要用他們家的才行，而且醫材這種東西得保持絕對的精準，如果手術刀稍微鈍一些、切下去不小心多傷了一些肉，這可不行對吧。
而耗材才是 ISRG 真正的金雞母。下圖是2015年到2021年「賣系統」和「賣耗材」的營收，綠色線是「賣系統」，藍色線是「賣耗材」，可以看到，賣耗材的營收越賺越多，超過「賣系統」越來越多：
因為，ISRG 的機器越賣越多，而醫院想要回收成本的話就會更努力用它開刀，而且這台機器能做的手術種類也越來越多…
達文西機械手臂，能做的手術越來越多
達文西機械手臂能做的手術目前有以下幾大類：
婦科手術：子宮切除術、薦骨陰道固定術（Sacrocolpopexy）等；
泌尿科手術：攝護腺切除術、部份腎臟切除手術等；
一般手術：像是疝氣切除術、結直腸手術、膽囊切除術、減肥手術等。
心臟胸腔外科手術、和頸部相關手術等。
從這些大類延伸出去，達文西機械手臂能做的手術數量越來越多。下圖是「手術總數量/達文西機台總數」，可以看到，從2015年後逐年上升，
這一方面因為達文西機械手臂能做的手術種類逐漸增加，一方面也因為大眾越來越能接受機械手臂做手術。
而隨著手術數量逐漸增加，每台機器能帶來的耗材收益也逐年增加：
而且，如果嫌達文西機械手臂一台太貴的話，用租賃的也可以喔！這也讓 ISRG 賺耗材收入賺更大。
這麼好賺，競爭對手不搶嗎？沒這麼簡單，因為…
FDA認證、專利保護、醫院架設麻煩等護城河，讓競爭對手難以進入
醫材不像球鞋，好穿好看就行。所有的醫材都需要美國食品藥物安全管理局（FDA）核可，而且核可需要數月到數年的時間，這就是一道進入門檻；
再來，還有專利，侵犯了 ISRG 的專利就等著打法律戰吧；
最後，是醫院實務上的問題，就算是租賃機械手臂、不用花那麼多錢，醫院仍然需要騰出空間來擺它、需要牽管線來安裝、需要安排醫療人員受訓等等，有許多前置成本。這讓醫院買了一家機械手臂後不容易換別的。
話雖如此，但機械手臂手術的市場非常大，據估計，ISRG 目前只佔了全球機械手術市場的一半左右，還有許多空間。因此，像醫材大廠美敦力（Medtronic，股票代號：MDT）和嬌生（Johnson & Johnson，股票代號：JNJ）都想搶這塊大餅。畢竟手術的種類也遠遠超過上面那些，其他大廠還有很多種手術可以研發。
為什麼減重藥不需擔心？以下整理自摩根大通分析師的看法
ISRG 在2023年7月底公布的財報中，手術量成長比之前慢了一些，成長22%；管理層說，因為病人對減重針（GLP-1）更感興趣，而減少了減重手術的數量。管理層這樣一說之後，直覺手術 股價 就一路直直掉，到2023年10月最慘時跌了24%。
當時我們這些有在關注 ISRG 的人都覺得怪怪的，因為減重手術佔整體手術量不高，只有3%。反應這麼大是幹嘛？後來，摩根大通分析師就出了一篇報告，來比較減重針跟減重手術的優缺點。我整理重點如下：
減重針（台灣又稱瘦瘦筆），是「腸泌素（GLP-1）」，可以讓大腦感覺到飽足，就能抑制食慾、減輕體重，費用也不貴，一個月約需4000塊，缺點是「必須持續打」，一停藥可能體重就會回來；
減重手術則是改變生理結構來減緩人體吸收食物的功效，像是縮胃手術，可以讓胃袋變小、能裝的食物變少等（常見的減重手術請看此）。跟減重針比起來，減重手術的好處是一勞永逸，壞處則是風險較高，開刀總是讓人害怕啊。
老實說，如果要我選的話，我可能會想辦法每天打針、養成長期習慣、不要開刀；但必須承認，天天打針真的是有點麻煩，所以會不會有人想說「好啦還是開下去好了？」，有可能。這，也是直覺手術長期的機會所在。
而摩根大通分析師認為，減重針跟減重手術未來可能相輔相成，減重針可以幫那些胖到上不了手術檯的人（你知道美國人的身材很超乎想像）減重，順利做減重手術；而且，減重市場夠大，應該可以容納減重針跟減重手術兩種方式。
三個月後看來，這個看法是對的…
ISRG CEO暴雷 – 本季的全球手術量增長和營收都比市場預期好，股價暴漲
因為CEO參加了摩根大通的健保產業論壇，就先爆雷部份的財報。本季的全球手術量增長和營收都比市場預期好（市場預期營收是18.7億美金，結果是19.3億美金），當晚ISRG 股價 就暴漲了10%。而且Humana在1月18也跳出來警告大家說：「手術量真的增加很多」。
遺憾的是，公司死不宣布新一代的手術機器人平台，也不說何時會上市。因為管理層有幾點堅持：
- 新一代的手術機器人需要有足夠大的革新，在臨床上對醫生或病人更有利。
- 供應鏈產能要能跟上，不能推出了結果卻買不到（看看以前的iPhone….）
- 必須通過各國的政府監管。如果推出了政府卻不准用，那不就白搭？
所以，公司就完全不說到底何時會上市啦。換個角度想，等上市時可能是新的利多？或許可以期待一下。那ISRG 股票 可以買嗎？老話一句，我覺得只要經濟持續成長，都可以考慮佈局。
Podcast：
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